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bol1Quadros Demonstrativos de Estimativa de Valores Máximos de Reembolso
NOME DO PROCEDIMENTO CÓDIGO QUANTITATIVO Valores de Reembolso em Reais
Básico Especial Executivo Máximo
 
1- Consulta Médica 00.01.001-4 90 54,20 54,20 162,59 325,19
2- Exames
Eletrocardiograma 20.01.001-0 45 27,10 27,10 81,30 135,50
Hemograma 28.04.048-1 30 18,07 18,07 54,20 90,33
Urina Tipo I 28.13.036-7 14 8,43 8,43 25,59 42,15
Glicemia 28.01.097-3 14 8,43 8,43 25,59 42,15
Fezes 28.03.014-1 42 25,29 25,29 75,88 126,46
Raios X de Tórax 32.05.003-8 14 8,43 8,43 25,59 42,15
Ultrassonografia Abd. Total 33.01.002-1 335 201,74 201,74 605,21 1.008,69
Teste Ergométrico 20.01.002-8 180 108,40 108,40 325,19 541,98
T. Computadorizada Crânio 34.01.006-8 745 448,64 448,64 1.345,92 2.243,20
Ress. Magnética Crânio 36.01.001-4 1.100 662,42 662,42 1.987,26 3.312,10
Ultrassonografia Obstétrica 33.01.011-0 140 84,31 84,31 252,92 421,54
3- Desp. Hospitalares
Diária de apartamento 80.01.100-4 161 96,65 96,65 387,82 1.454,31
Diária Berçário - P. normal 80.01.202-4 129 77,68 77,68 310,74 1.165,26
Diária UTI Adulto 80.01.701-0 516 310,74 310,74 1.242,94 4.661,03
Diária Neo Natal 80.01.703-7 516 310,74 310,74 1.242,94 4.661,03
Tx. de Sala - P. Anest. 0 80.02.100-0 97 58,41 58,41 233,65 876,20
Tx. de Sala - P. Anest. 1 80.02.101-8 142 85,51 85,51 342,05 1.282,69
Tx. de Sala - P. Anest. 2 80.02.102-6 245 147,54 147,54 590,16 2.213,09
Tx. de Sala - P. Anest. 3 80.02.103-4 348 209,57 209,57 838,26 3.143,48
Tx. de Sala - P. Anest. 4 80.02.104-2 432 260,15 260,15 1.040,60 3.902,26
Tx. de Sala - P. Anest. 5 80.02.105-0 523 314,95 314,95 1.259,80 4.724,26
Tx. de Sala - P. Anest. 6 80.02.106-9 665 400,46 400,46 1.601,85 6.006,95
Tx. de Sala - P. Anest. 7 80.02.107-7 774 466,10 466,10 1.864,41 6.991,54
4- Honorários Médicos
Ponte de Safena - Cirurgia de Coração
> Cirurgião 40.02.002-9 1.500 903,30 1.806,60 3.613,20 13.549,50
> Auxiliar I 40.02.002-9 450 270,99 541,98 1.083,96 4.064,85
> Auxiliar II 40.02.002-9 300 180,66 361,32 722,64 2.709,90
> Auxiliar III 40.02.002-9 300 180,66 361,32 722,64 2.709,90
> Anestesista 40.02.002-9 1.100 662,42 1.324,84 2.649,68 9.936,30
> Instrumentador 40.02.002-9 150 90,33 180,66 361,32 1.354,95
> Total - 3.800 2.288,36 4.576,72 9.153,44 34.325,40
Amigdalectomia
> Cirurgião 43.02.010-0 300 180,66 361,32 722,64 2.709,90
> Auxiliar I 43.02.010-0 120 72,26 144,53 289,06 1.083,96
> Anestesista 43.02.010-0 250 150,55 301,10 602,20 2.258,25
> Total - 670 403,47 806,95 1.613,90 6.052,11
Histerectomia (Retirada de Útero)
> Cirurgião 45.05.007-4 800 481,76 963,52 1.927,04 7.226,40
> Auxiliar I 45.05.007-4 240 144,53 289,06 578,11 2.167,92
> Auxiliar II 45.05.007-4 160 96,35 192,70 385,41 1.445,28
> Anestesista 45.05.007-4 500 301,10 602,20 1.204,40 4.516,50
> Instrumentador 45.05.007-4 80 48,18 96,35 192,70 722,64
> Total - 1.780 1.071,92 2.143,83 4.287,66 16.078,74
Prostatectomia Supra Pública (Retirada da Próstata)
> Cirurgião 56.07.003-9 950 572,09 1.144,18 2.288,36 8.581,35
> Auxiliar I 56.07.003-9 285 171,63 343,25 686,51 2.574,41
> Auxiliar II 56.07.003-9 190 114,42 228,84 457,67 1.716,27
> Anestesista 56.07.003-9 500 301,10 602,20 1.204,40 4.516,50
> Instrumentador 56.07.003-9 95 57,21 114,42 228,84 858,14
> Total - 2.020 1.216,44 2.432,89 4.865,78 18.246,66
Apendicectomia (Retirada do Apêndice)
> Cirurgião 43.03.001-7 400 240,88 481,76 963,52 3.613,20
> Auxiliar I 43.03.001-7 120 72,26 144,53 289,06 1.083,96
> Anestesista 43.03.001-7 370 222,81 445,63 891,26 3.342,21
> Instrumentador 43.03.001-7 40 24,09 48,18 96,35 361,32
> Total - 930 560,05 1.120,09 2.240,18 8.400,69
Cirurgia de Herniografia Inguinal
> Cirurgião 43.08.012-0 400 240,88 481,76 963,52 3.613,20
> Auxiliar I 43.08.012-0 120 72,26 144,53 289,06 1.083,96
> Anestesista 43.08.012-0 250 150,55 301,10 602,20 2.258,25
> Instrumentador 43.08.012-0 40 24,09 48,18 96,35 361,32
> Total - 810 487,78 975,56 1.951,13 7.316,73
Cesariana
> Cirurgião 45.08.018-6 1.000 602,20 1.204,40 2.408,80 9.033,00
> Auxiliar I 45.08.018-6 300 180,66 361,32 722,64 2.709,90
> Anestesista 45.08.018-6 750 451,65 903,30 1.806,60 6.774,75
> Instrumentador 45.08.018-6 100 60,22 120,44 240,88 903,30
> Total - 2.150 1.294,73 2.589,46 5.178,92 19.420,95
Hemorroidectomia (Retirada de Hemorróidas)
> Cirurgião 43.04.014-4 400 240,88 481,76 963,52 3.613,20
> Auxiliar I 43.04.014-4 120 72,26 144,53 289,06 1.083,96
> Anestesista 43.04.014-4 175 105,39 210,77 421,54 1.580,78
> Instrumentador 43.04.014-4 40 24,09 48,18 96,35 361,32
> Total - 735 442,62 885,23 1.770,47 6.639,26
Colecistectomia (Retirada da Vesícula)
> Cirurgião 43.05.018-1 550 331,21 662,42 1.324,84 4.968,15
> Auxiliar I 43.05.018-1 165 99,36 198,73 397,45 1.490,45
> Auxiliar II 43.05.018-1 110 66,24 132,48 264,97 993,63
> Anestesista 43.05.018-1 370 222,81 445,63 891,26 3.342,21
> Instrumentador 43.05.018-1 55 33,12 66,24 132,48 496,82
> Total - 1.250 752,75 1.505,50 3.011,00 11.291,25




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